×××人 民 法 院
劳动纠纷案件诉讼要素表
填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。
3、由于本表针对所有劳动纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、入职时间： 年 月 日。
二、签订书面劳动合同时间： 年 月 日（未签的写“未签订”）。
三、合同期满时间： 年 月 日。
四、合同约定的劳动者工作岗位： 。
五、合同约定的每月工资数额及工资构成： 。
原告主张及证据： 。
被告答辩意见及证据： 。
六、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成： 。
七、办理社会保险的时间和险种： 。
八、发生工伤时间： 年 月 日；工伤认定情况： 。
九、住院起止时间： 年 月 日至 年 月 日。
十、医疗费数额： ；假肢安装费数额： ；伙食补助费数额： ；交通费数额： 。
十一、伤残等级鉴定时间： 年 月 日；鉴定意见： 。
十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额： 。
十三、××省上年度职工月平均工资： 。
十四、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额： 。
十五、申请仲裁期限内的加班时间：正常工作日加班时间：
小时、法定休息日加班时间： 小时、法定节假日加班时间： 小时。
十六、加班工资计算基数： 。
十七、应发工资数额： ，计算期间: ，工资构成： ，加班工资的计算方法： 。
十八、实发工资数额： ，计算期间: ，工资构成： ，加班工资的计算方法： 。
十九、欠发工资及加班工资数额： 。
二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额： 。
二十一、劳动者的工作年限： 。
二十二、解除或终止劳动关系的原因： 。
二十三、解除或终止劳动关系的时间： 年 月 日。
二十四、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额： 。
二十五、申请仲裁期限内应休年休假： 日，实休年休
假： 日。
二十六、扣除加班工资后的本人工资数额： 。
二十七、未休年休假工资数额： 。
二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资数额： 。
二十九、双方发生劳动争议的时间： 年 月 日。
三十、申请仲裁时间： 年 月 日。
三十一、仲裁请求： 。
三十二、仲裁结果： 。
三十三、需要说明的其他事项： 。
原（被）告签名确认：
填写时间： 年 月 日
×××人 民 法 院
机动车交通事故责任纠纷案件诉讼要素表
填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。
3、由于本表针对所有机动车交通事故责任纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、事故发生概况：
二、交警部门责任认定结果：
。
三、受害人概况：
| 姓名： | 出生年月： |
| 职业： | 户籍性质（农业、非农业）： |
| 工作单位： | 月收入： |
| 经常居住地： ；居住期间: 年 月 日至 年 月 日是否办理临时居住证: |
| 其他： |
四、受害人家庭成员情况：
五、受害方已获得赔偿情况：
六、同一事故中其他受害人情况:
。
七、交强险保险公司名称： 。
八、交强险的保险期间：从 年 月 日
至 年 月 日。
九、商业险保险公司名称： 。
十、商业险的保险期间：从 年 月 日
至 年 月 日。
十一、商业险保险种类和限额：
。
十二、机动车情况：
十三、过错情况： 。
十四、精神抚慰金是否在交强险范围优先主张: 。
十五、其他需要说明的情况： 。
十六：损失计算表：
| 项 目 | 金额及计算方式 | 理由及依据 | 参照标准 |
| 财产损失 | 原告： |
| 以定损结论为依据 |
| 被告： |
|
| 医疗费 | 原告： |
| 以医疗费发票、病历和诊断为依据 |
| 被告： |
|
| 后续医疗费 |
|
| 以医疗证明或鉴定意见为依据 |
| 交通费 |
|
| 以交通票据为依据 |
| 营养费 |
|
| 根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定 |
| 护理费 |
|
| 以护理人员实际工资或当地护理人员平均工资为标准 |
| 误工费 |
|
| 以误工人员实际工资或同行业工资或省平均工资 |
| 住院伙食补助费 |
|
|
|
| 残疾赔偿金 |
|
| 计算标准（农村或城镇）×赔偿系数（10级10%、9级20%……）×年限
城镇： 元 农村： 元 |
| 残疾辅助器具费 |
|
| 以鉴定意见为依据 |
| 被扶养人生活费 |
|
| 计算标准（农村或城镇）×赔偿系数（10级10%、9级20%……）×被抚养年限÷抚养人数（累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出）
城镇： 元 农村： 元 |
| 死亡赔偿金 |
|
| 计算标准（农村或城镇）×20年
城镇： 元 农村： 元 |
| 丧葬费 |
|
| 元 |
| 处理丧葬事宜人员住宿费 |
|
| 以合理的住宿费发票为依据 |
| 精神抚慰金 |
|
| 结合伤残等级、家庭情况和年龄等因素确定 |
| 鉴定费 |
|
| 以鉴定费发票为依据 |
|
原（被）告签名确认：
填写时间： 年 月 日
×××人 民 法 院
房屋买卖合同纠纷案件诉讼要素表
填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。
3、由于本表针对所有离婚纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、房屋买卖合同的签订时间: 年 月 日。
二、房屋地点: 。
三、合同约定房屋面积: 。
四、房屋实际交付面积： 。
五、合同约定的面积误差处理方式： 。
六、房屋总价款： 。
七、合同约定交房（办理房屋权属证书）时间: 年 月 日。
八、实际交房（办理房屋权属证书）时间: 年 月 日。
原告主张及证据： 。
被告答辩意见及证据： 。
九、合同约定的计付延期交楼（办证）违约金的起始日期： 年 月 日。
十、合同约定的计付延期交楼（办证）违约金的截止日期： 年 月 日。
十一、计付延期交楼（办证）违约金的天数： 天（被告尚未履行交楼（办证）义务的，计至起诉之日止）。
十二、合同约定的延期交楼（办证）违约金标准: 。
十三、延期交楼（办证）违约金数额: 。
十四、合同约定的免责事由: 。
十五、需要说明的其他事项： 。
原（被）告签名确认：
填写时间： 年 月 日
×××人 民 法 院
离婚纠纷案件诉讼要素表
填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。
3、由于本表针对所有离婚纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、基本事实
1.相识时间及如何相识： 。
2.确立恋爱关系时间： 。
3结婚登记时间： 。
4.举行结婚仪式时间： 。
5.夫妻不和的开始时间及原因： 。
6.双方是否分居： ，如分居，开始分居时间及原因：
，是否因感情不和分居： ，原告现居住于： ，被告现居住于： 。
是否存在军婚情况及服役部队： 。
二、是否存在可准予或不准予解除婚姻关系的情形
8.是否存在婚前缺乏了解，草率结婚，婚后未建立起夫妻感情，难以共同生活的情形： 。
9.是否存在性格不合，经常发生矛盾，难以共同生活的情形：
。
10.是否存在家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的情形：
。
11.是否存在一方或双方当事人有婚外情、与他人同居等情形：
。
12.是否存在一方或双方当事人有赌博、吸毒等恶习的情形：
。
13.是否存在一方被依法判处有期徒刑以上刑罚，或其他违法、犯罪行为严重伤害夫妻感情的情形： 。
刑期起止时间: 羁押地点: 。
14.是否存在一方曾起诉离婚，经法院处理后夫妻感情未改善的情形： 。
15.是否存在因感情不和分居满二年，或经法院判决不准离婚后又分居满一年，互不履行夫妻义务的情形： 。
16.是否存在一方下落不明满二年，对方起诉离婚，经公告查找确无下落的情形： 。
17.是否存在一方患有法定禁止结婚疾病的，或一方有生理缺陷，或其它原因不能发生性行为，且难以治愈的情形： 。
18.是否存在婚前隐瞒了精神病，婚后经治不愈，或者婚前知道对方患有精神病而与其结婚，或一方在夫妻共同生活期间患精神病，久治不愈的情形： 。
19.是否一方欺骗对方，或者在结婚登记时弄虚作假，骗取《结婚证》的情形： 。
20.是否存在双方办理结婚登记后，未同居生活，无和好可能的情形： 。
21.是否存在包办、买卖婚姻、婚后一方随即提出离婚，或者虽共同生活多年，但确未建立起夫妻感情的情形： 。
22.起诉时女方是否怀孕或属于哺乳期： 。
23.其他必要情况 。
三、子女抚养权归属需查明的事实
24.生育子女情况： 。
25.起诉时子女生活、学习现状： 。
26.子女有无重大疾病或其他特殊情况： 。
27.父母双方对十周岁以上的未成年子女随父或随母生活发生争执的，该子女的意见： 。
28.两周岁以下的子女，是否存在可随父方生活的情形：
28.1母方患有久治不愈的传染性疾病或其他严重疾病，子女不宜与其共同生活的情形： 。
28.2母方有抚养条件不尽抚养义务，而父方要求子女随其生活的情形： 。
28.3因其他原因，子女确无法随母方生活的情形：
。
29.对两周岁以上未成年的子女，是否存在可予优先考虑与一方生活的情形：
29.1已做绝育手术或因其他原因丧失生育能力的情形：
。
29.2子女随其生活时间较长，改变生活环境对子女健康成长明显不利的情形： 。
29.3无其他子女，而另一方有其他子女的情形：
。
29.4是否存在子女随其生活，对子女成长有利，而另一方患有久治不愈的传染性疾病或其他严重疾病，或者有其他不利于子女身心健康的情形，不宜与子女共同生活的情形：
。
30.是否存在父、母抚养未成年子女的条件基本相同，双方均要求子女与其共同生活，但子女单独随祖父母或外祖父母共同生活多年，且祖父母或外祖父母要求并有能力帮助子女照顾孙子女或外孙子女的，可作为子女随父或母生活的优先条件予以考虑的情形：
。
其他必要情况： 。
四、财产分割需查明的事实
32.原告婚前财产：
。
33.被告婚前财产： 。
34.夫妻共同财产：
34.1房产（购买建造时间、地址、价值及是否有按揭等情况）：
。
34.2现金或银行存款：
。
34.3车辆（购买时间、登记车主）
。
34.4其他： 。
需要说明：（如银行存款是在谁的名下，现由谁在保管，再如现金现由谁在保管等）
。
35.原告现任职单位及收入： 。
36.被告现任职单位及收入： 。
37.其他必要情况：： 。
五、夫妻共同债权、债务情况
38.夫妻共同债权：
39.夫妻共同债务： 。
40.其他必要情况： 。
六、其他需要说明的情况： 。
原（被）告签名确认：
填写时间： 年 月 日
附件2
（一）劳动争议案件
1.劳动争议案件通用
×××人民法院
民事判决书
（20××）××法××初字第××号
原告：×××。
委托代理人：×××。
被告：×××。
委托代理人：×××。
原告与被告……（写明案由）一案，原告于××年××月××日向法院提起诉讼，诉请：1、……；2、……；3、……。本院受理后，依法适用××程序，于××年××月××日公开（不公开）开庭进行审理，现已审理终结。
案件相关情况
双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议（有争议部分的写法可参照第五项）。
一、入职时间： 年 月 日。
二、签订书面劳动合同时间： 年 月 日（未签的写“未签订”）。
三、合同期满时间： 年 月 日。
四、合同约定的劳动者工作岗位： 。
五、合同约定的每月工资数额及工资构成： 。
原告主张及证据： 。
被告答辩意见及证据： 。
法院认定及理由： 。
六、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成： 。
七、办理社会保险的时间和险种： 。
八、发生工伤时间： 年 月 日；工伤认定情况： 。
九、住院起止时间： 年 月 日至 年 月 日。
十、医疗费数额： ；假肢安装费数额： ；伙食补助费数额： ；交通费数额： 。
十一、伤残等级鉴定时间： 年 月 日；鉴定意见： 。
十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额： 。
十三、××省上年度职工月平均工资： 。
十四、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额： 。
十五、申请仲裁期限内的加班时间：正常工作日加班时间：
小时、法定休息日加班时间： 小时、法定节假日加班时间： 小时。
十六、加班工资计算基数： 。
十七、应发工资数额： ，计算期间: ，工资构成： ，加班工资的计算方法： 。
十八、实发工资数额： ，计算期间: ，工资构成： ，加班工资的计算方法： 。
十九、欠发工资及加班工资数额： 。
二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额： 。
二十一、劳动者的工作年限： 。
二十二、解除或终止劳动关系的原因： 。
二十三、解除或终止劳动关系的时间： 年 月 日。
二十四、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额： 。
二十五、申请仲裁期限内应休年休假： 日，实休年休
假： 日。
二十六、扣除加班工资后的本人工资数额： 。
二十七、未休年休假工资数额： 。
二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资数额： 。
二十九、双方发生劳动争议的时间： 年 月 日。
三十、申请仲裁时间： 年 月 日。
三十一、仲裁请求： 。
三十二、仲裁结果： 。
三十三、需要说明的其他事项： 。
裁判理由与结果
本院认为，……（综合阐述裁判理由）。依照××（法条）的规定，判决如下：
一、……；
二、……；
案件受理费××元，由××负担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省××市中级人民法院。
审判员（或合议庭成员）×××
××年××月××日
书记员 ×××
2.工伤案件（通用）
×××人民法院
民事判决书
（20××）××法××初字第××号
原告：×××。
委托代理人：×××。
被告：×××。
委托代理人：×××。
原告与被告……（写明案由）一案，原告于××年××月××日向法院提起诉讼，诉请：1、……；2、……；3、……。本院受理后，依法适用××程序，于××年××月××日公开（不公开）开庭进行审理，现已审理终结。
案件相关情况
双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议（有争议部分的写法可参照第七项）。
一、入职时间： 。
二、工资标准： 。
三、工伤保险办理情况： 。
四、受伤时间： 。
五、住院起止时间： 。
六、拖欠医疗费数额： 。
七、尚需假肢安装费用： 。
原告主张及证据： 。
被告答辩意见及证据： 。
法院认定及理由： 。
八、工伤认定情况： ；
九、伤残等级鉴定时间： ；
十、伤残等级： ；
十一、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额： ；
十二、双方解除或终止劳动关系的时间及原因： （填写劳动合同期满或劳动者申请辞职）；
十三、××省上年度职工月平均工资： 。
十四、需说明的其它事项： 。
十五、用人单位需支付的工伤待遇名称及数额： 。
十六、仲裁请求： 。
十七、仲裁结果： 。
裁判理由与结果
本院认为，……（综合阐述裁判理由）。依照××（法条）的规定，判决如下：
一、……；
二、……；
案件受理费××元，由××负担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省××市中级人民法院。
审判员（或合议庭成员）××× ××年××月××日
书记员 ×××
（二）机动车交通事故责任纠纷案件
×××人民法院
民事判决书
（20××）××法××初字第××号
原告：×××。
委托代理人：×××。
被告：×××。
委托代理人：×××。
原告与被告机动车交通事故责任纠纷一案，原告于××年××月××日向法院提起诉讼，诉请：1、……；2、……；3、……。本院受理后，依法适用××程序，于××年××月××日公开（不公开）开庭进行审理，现已审理终结。
案件相关情况
双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议（有争议部分的写法可参照第三项）。
一、事故发生概况：时间、地点、当事方、肇事车辆、碰撞方式等。
二、交警部门的责任认定结果： 。
三、受害人概况：年龄、居住情况、户口、职业、受害情况等。
原告主张及证据： 。
被告答辩意见及证据： 。
法院认定及理由： 。
四、其他赔偿权利人概况：年龄、居住情况、户口、职业等。
五、其他赔偿权利人与受害人之间的关系： 。
六、财产损失构成： 。
七、医疗费（含后续治疗费）： 。
八、护理费： 。
九、误工时间及误工费： 。
十、交通费： 。
十一、住宿费： 。
十二、住院伙食补助费： 。
十三、营养费： 。
十四、残疾赔偿金（含被扶养费人生活费）、残疾辅助器具费、康复费、后续护理费等： 。
十五、死亡赔偿金（含被扶养费人生活费）、丧葬费等： 。
十六、精神损害抚慰金数额： 。
十七、受害方已获得赔偿情况： 。
十八、有关保险合同主体： 。
十九、有关保险合同类型： 。
二十、有关保险合同主要内容：保险标的、保险期间和保险责任开始时间、保险责任和责任免除情况、保险金额等；
二十一、机动车使用人与其他赔偿义务主体：如机动车所有人、机动车实际控制人等的关系。
二十二、机动车使用人之外的其他赔偿义务主体之间的关系：如机动车所有人与机动车实际控制人的关系等。
二十三、各赔偿义务主体的过错情况： 。
二十四、其他必要情况： 。
裁判理由与结果
本院认为，……（综合阐述裁判理由）。依照××（法条）的规定，判决如下：
一、……；
二、……；
案件受理费××元，由××负担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省××市中级人民法院。
审判员（或合议庭成员）×××
××年××月××日
书记员×××
（三）房屋买卖合同纠纷案件
×××人民法院
民事判决书
（20××）××法××初字第××号
原告：×××。
委托代理人：×××。
被告：×××。
委托代理人：×××。
原告与被告房屋买卖合同纠纷一案，原告于××年××月××日向法院提起诉讼，诉请：1、……；2、……；3、……。本院受理后，依法适用××程序，于××年××月××日公开（不公开）开庭进行审理，现已审理终结。
案件相关情况
双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议（有争议部分的写法可参照第八项）。
一、房屋买卖合同的签订时间: 年 月 日。
二、房屋地点: 。
三、合同约定房屋面积: 。
四、房屋实际交付面积： 。
五、合同约定的面积误差处理方式： 。
六、房屋总价款： 。
七、合同约定交房（办理房屋权属证书）时间: 年 月 日。
八、实际交楼房（办理房屋权属证书）时间: 年 月 日。
原告主张及证据： 。
被告答辩意见及证据： 。
法院认定及理由： 。
九、合同约定的计付延期交楼（办证）违约金的起始日期： 年 月 日。
十、合同约定的计付延期交楼（办证）违约金的截止日期：
年 月 日。
十一、计付延期交楼（办证）违约金的天数： 天（被告尚未履行交楼（办证）义务的，计至起诉之日止）。
十二、合同约定的延期交楼（办证）违约金标准: 。
十三、延期交楼（办证）违约金数额: 。
十四、合同约定的免责事由: 。
十五、需要说明的其他事项： 。
裁判理由与结果
本院认为，……（综合论述裁判理由）。依照××（法条）的规定，判决如下：
一、……；
二、……；
案件受理费××元，由××负担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省××市中级人民法院。
审判员（或合议庭成员）×××
××年××月××日
书记员×××
（四）离婚案件
×××人民法院
民事判决书
（20××）××法××初字第××号
原告：×××。
委托代理人：×××。
被告：×××。
委托代理人：×××。
原告与被告离婚纠纷（写明具体案由）一案，原告于××年××月××日向法院提起诉讼，诉请：1、……；2、……；3、……。本院受理后，依法适用××程序，于××年××月××日公开（不公开）开庭进行审理，现已审理终结。
案件相关情况
双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议（有争议部分的写法可参照第三项）。
一、结婚时间及生育子女情况： 。
二、是否有离婚协议： 。
三、是否存在法定离婚的情形： 。
原告主张及证据： 。
被告答辩意见及证据： 。
法院认定及理由： 。
四、属于夫妻一方所有的财产情况： 。
五、属于夫妻共同所有的财产和债权情况： 。
六、属于夫妻一方所负债务情况： 。
七、属于夫妻共同所负债务情况： 。
八、影响子女抚养权归属的情况： 。
九、影响子女抚养费数额的情况： 。
十、婚姻中的过错及离婚损害赔偿情况： 。
十一、是否需要经济帮助等其他情况： 。
十二、需要说明的其他事项: 。
裁判理由与结果
本院认为，……（综合阐述裁判理由）。依照××（法条）的规定，判决如下：
一、……；
二、……；
案件受理费××元，由××负担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省××市中级人民法院。
审判员（或合议庭成员）×××
××年××月××日
书记员×××
（五）要素式裁判文书（插入表格型）
×××人民法院
民事判决书
（20××）××法××初字第××号
原告：×××。
委托代理人：×××。
被告1：×××。
委托代理人：×××。
被告2：×××。
委托代理人：×××。
原告与被告道路交通事故损害赔偿纠纷一案，原告于××年××月××日向法院提起诉讼，诉请：1、……；2、……；3、……。本院受理后，依法适用××程序，于××年××月××日公开（不公开）开庭进行审理，现已审理终结。
案件相关情况
双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议（有争议部分的写法可参照第1项）。
| 损失项目 | 原告主张金额、依据及争议事项 |
| 1、医疗费 | 原告主张及依据：
被告答辩意见及依据： 本院认定及理由： |
| 2、住院伙食补助费 | 元 |
| 3、鉴定费 | 元 |
| 4、残疾赔偿金 | （1）定额赔偿金： 元 |
| （2）被扶养人生活费： 元 |
| 5、精神损害抚慰金 | 元 |
| 6、护理费 | 元 |
| 7、误工费 | 元 |
| 8、营养费 | 元 |
| 9、交通费 | 元 |
| 10、陪护人员住宿费和伙食费 | 元 |
| 11、电动车维修费 | 元 |
| 12、交强险及理赔情况 | 元 |
| 13、商业保险及理赔情况 | 元 |
| 被告一已支付 | 元 |
| 被告二已支付 | 元 |
| 两被告应支付 | 元 |
裁判理由与结果
本院认为，……（综合阐述裁判理由）。依照××（法条）的规定，判决如下：
一、……；
二、……；
案件受理费××元，由××负担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省××市中级人民法院。
审判员（或合议庭成员）×××
××年××月××日
书记员×××